דוח דרמטי: דו”ח הטכניון פירק את נרטיב משרד העבודה, היבואן והיצרן בפרשת עגורני ERKIN . מדובר ב”פצצה מתקתקת” עגורני ארקין יצאו סדוקים מהמפעל, נשללה טענת היצרן ומשרד העבודה כי האחריות לקריסות מוטלת על המנופאים, הטכניון קובע כל תעודות המעבדה מטורקיה שהציג היצרן לצורך עמידה בתקן האירופאי אינן רלוונטיות ולא ניתן לקבוע באמצעותן שעגורני ארקין עומדים בתקן האירופאי ובדירקטיבה האירופאית למכונות כפי שנדרש מכוח נוהל משרד התחבורה.
תאריך: 28.4.26
מאת: ישראל אסל, עו”ד מומחה לנזקי גוף בתאונות עבודה ותאונות דרכים והיועץ המשפטי של הפורום למניעת תאונות עבודה ומומחה לתאונות בעגורנים, מנופים וציוד כבד.
** בקריאה מטלפון נייד מומלץ להעביר את הדפדף למצב קריאה **
** מומלץ לבודקים מוסמכים למכונות הרמה ומעבדות אל הרס לקרוא בעיון מאמר זה**
הקדשת המאמר :
המאמר מוקדש לעובדי המכון הישראלי לטכנולוגיות ייצור חומרים בטכניון: למנהל מכון המתכות, המהנדס דניאל ספרנצ’יק; למנהלת המו”פ, המהנדסת קרן זהר האובר, לד”ר שמואל אריאלי, מומחה לחקר כשל; לד”ר אלכסיי קובלבסקי, ראש תחום ריתוך ולייזר ומומחה בעל שם עולמי ולמהנדס חגי בק, מנהל מעבדת הרכב.
כולם הבינו את הסיכון הנשקף ממנופי ארקין לציבור ופעלו על-פי מיטב הידע ההנדסי והמקצועי שברשותם, תוך הפגנת יושרה מלאה, במטרה להגיע לחקר האמת.
אני מבקש להודות להם, וכן לפרופ’ אורי סיוון, נשיא הטכניון,על עבודת החקר המרשימה שביצע הצוות הנ”ל , על השירות המקצועי שהוענק, והכול למען בטיחות הציבור ובחשיפת הכשל בעגורני ארקין כשל אותו ניסה להסתיר משרד העבודה.
קריאה לנשיא הטכניון:
אני קורא לפרופ’ סיוון להורות לטכניון ולצוות האמור להמשיך ולהעניק שירותי חקירת כשל ושירותים הנדסיים לאזרחי מדינת ישראל, בהתאם לחוקת הטכניון.
בשנת 2010 חדל הטכניון מלבצע בדיקות לעגורני צריח בהתאם לנוהל היבוא, לאחר שמשרד העבודה העדיף, שלא כדין, את מכון התקנים, למרות שאין לו הסמכה ביחס לכשרות מקצועית מאת הרשות להסמכת מעבדות.
לטענתי, מצב זה אפשר שיתוף פעולה בין משרד העבודה למכון התקנים; לכאורה, שני הגופים פעלו יחד כדי לשבש חקירות משטרה שעשויות היו לחשוף את אחריותם לגרימת תאונות שבהן היו מעורבים עגורנים. זאת, תוך ניצול מעמדו של מכון התקנים כמומחה מטעם המשטרה – מעמד שלכאורה שימש לסיוע למשרד העבודה וללקוחות המכון במקרי תאונה.
בעקבות פנייה שהגשתי ליועצת המשפטית לממשלה ותלונה על ניגוד עניינים, הוסר המכון מרשימת המומחים של המשטרה. על רקע זה, ולאחר מאבק ממושך ולאור ריבוי תאונות בעגורני צריח שאושרו בניגוד לנוהל היבוא, אני קורא לנשיא הטכניון ולטכניון להודיע במכתב רשמי למשרד העבודה כי מעבדותיו פותחות מחדש את שעריהן לבדיקת עגורני צריח בהתאם לנוהל היבוא — מהלך שהגיעה העת ליישמו בחלוף 15 שנים.
בהינתן העובדה שמעבדת הטכניון היא המעבדה היחידה המוכרת על-ידי הרשות להסמכת מעבדות לבדיקת מכונות הרמה וגם כלי רכב, אני קורא למשרד העבודה ולמשרד התחבורה שלא לאשר יבוא של עגורנים ניידים אינטגליים או שאינם אינטגרלים ועגורנים להעמסה עצמית, ללא אישור מעבדת הטכניון לעמידה בתקינה האירופאית ובדירקטיבה האירופאית למכונות, וזאת כדי למנוע בעתיד יבוא של עגורנים שאינם עומדים בדרישות התקן האירופאי ואשר עלולים לסכן את בטיחות הציבור.
תיאור התאונה בגבעת שמואל
ביום שישי, ה 28.11.25 בסביבות השעה 8:00 בבוקר, הגיע לגבעת שמואל מנוף נייד של היצרן ERKIN דגם מנוף 268 ER. המנוף התמקם ליד גן ילדים, ופתח את הזרוע. במהלך עבודת הנפה נשברה הזרוע וקרסה. נפילת הזרוע אירעה מספר מטרים מגן ילדים ונראה כי נס גדול היה באותו היום. די היה שהמנוף היה מתמקם באופן כזה שהזרוע הייתה עוברת מעל חצר גן הילדים שבה משחקים ילדים וכל האירוע הזה יכול היה להסתיים באסון כבד.
לא מדובר בתרחיש תיאורטי של סיכון, אלא באירוע מוחשי שהסתיים בנס. אלא שהשאלה האמיתית איננה רק כיצד נשברה הזרוע באותו בוקר, אלא כיצד הגיעה מדינת ישראל למצב שבו דגם עגורן, שלגביו נאספו ממצאים על ליקויי ריתוך חמורים, הושב לעבודה – ולאחר מכן קרס בסמוך לגן ילדים.
פרק ראשון: מסמך איסור שימוש והנמקה מיום 13.3.25 לפסילת המנופים ודוחות ההנדסיים שעמדו בפני משרד העבודה.
הסיפור הזה איננו מתחיל בגבעת שמואל. הוא מתחיל באיסור שימוש מיום 13.3.25 אשר נומק במסמך הנמקה ראשון של מינהל הבטיחות, שבו נאסר השימוש בעגורני ERKIN בשל חשד ממשי לליקויי ייצור, לרבות איכות ריתוכים שאינה עומדת בסטנדרט ההנדסי המצופה – ת״י 6520 המאמץ את תקן ISO EN 6520 .
במסמך זה תוארה תמונה ברורה: התגלו סדקים במספר כלים, דו”ח הנדסי הצביע על פער בין ממצאי הבדיקה לבין התקינה, וחשש בסבירות גבוהה לכשל טכני . המסקנה הרגולטורית הייתה חד-משמעית – איסור שימוש מיידי בעגורני ארקין.
כאן חשוב להכניס את הנתונים המספריים, כי הם מנטרלים כמעט כל ניסיון לייפות את המציאות.
בדוחות ההנדסיים שנערכו על חוליות זרוע של עגורני ERKIN באמצעות בדיקות אל הרס רדיוגרפיות (X-Ray) של ריתוכי האורך, התקבלה קביעה חדה 15 מתוך 15 ריתוכים שנבדקו נמצאו לא תקניים בשל פגמי Lack of Penetration (חוסר חדירה), ובנוסף נמצאו גם פגמים של פורוזיביות וחוסר התכה. המשמעות: אפילו במדגם – לא נמצא “ריתוך תקין אחד” מתוך הבדיקה שבוצעה. זו אינדיקציה סדרתית.
בדו”ח נוסף המתייחס למנוף אחר של אותו יצרן נבדקו 17 שלבי היציאות בזרוע המנוף נמצאו פגמים מסוג חוסר חדירה, וב-13 מתוך 17 נמצאה גם פורוזיות (חללים ובועות כלואות בריתוך). שוב, הכשל אינו נקודתי, אלא, מערכתי.
וכאן מגיע נתון טכני שמבהיר מדוע זו “פצצה מתקתקת” ולא ליקוי שולי: באחד הדו”חות נכתב כי חוסר חדירה בשיעור של 30% משטח החתך פירושו שנותר לכאורה 70% מכושר נשיאת הריתוך, אך בשל ריכוז המאמצים בשורש החיבור – הפגיעה האפקטיבית מוכפלת. התוצאה שמוצגת: ריתוך עם 30% חוסר חדירה עשוי לתפקד בכ-כ-35% בלבד מחוזק של ריתוך תקין בחדירה מלאה. זהו פער שמסביר מדוע סדק יכול להתפתח במהירות תחת עומסים מחזוריים – ומדוע כשל עלול להיות פתאומי ולא צפוי גם בהפעלה “שגרתית”.
כל הנתונים הללו הסתמכו על בדיקות אל הרס רדיוגרפיות שנועדו לאתר פגמים בשורש הריתוך, בדו”חות לא הסתמכו על בדיקות חלקיקים מגנטיות שכן בדיקה זו אינה רלוונטית לאיתור הפגם הנטען.
באותם דוחות הנדסיים מוזכרת פלדה מסוג STRENEX 960E (או פלדה בדרגות חוזק דומות). מבחינת נתוני חומר – זו פלדה “חזקה מאוד”: ערכי כניעה (Yield) סביב 960 MPa וחוזק מתיחה (UTS) סביב 1000 MPa עם התארכות נמוכה יחסית סביב 10% המשמעות ההנדסית פשוטה: חוזק גבוה מאוד מגיע בדרך כלל עם רגישות גבוהה יותר לריתוך, דרישות מוקפדות יותר לתהליך, וקושי גדול יותר להשיג ריתוך איכותי ללא תכנון ובקרה.
וזה לא מסתיים שם. בדו”ח מצוין גם עיקרון מטלורגי חשוב: פלדה מסוג זה יכולה לאבד מחוזקה באופן משמעותי כאשר היא נחשפת לטמפרטורה גבוהה – למשל מעל 550 – מעלות צלזיוס, בעוד שריתוך הוא תהליך של התכת מתכת בטמפרטורות שיכולות להגיע לסדר גודל של כ-C1500° . מכאן נובעת דרישה קשיחה: עבודות ריתוך ותיקון אינן “עוד עבודת מסגרות”.
הן חייבות להתבצע לפי הסמכות ריתוך WPS מאושר, והסמכת ריתוך PQR, עם רתכים מוסמכים ותיעוד מסודר. כאשר אין WPS/PQR/WPQ, אין למעשה יכולת מקצועית אמיתית להצהיר שהריתוך בוצע בהתאם לרמת בטיחות תכנונית נדרשת ותוך עמידה בתקן. מסמכי ריתוך אלו שנבדקו על ידי משרד העבודה ונמצאו “תקינים” נבדקו גם על ידי הטכניון אשר שלל את התאמתם לתקן. רן כהן סגן מפקח עבודה ראשי בדוא”ל מיום 20.3.25 בשעה 17:00 ביקש לקבל מסמכי חומר גלם ולא ידוע אם עמד על קבלת המסמכים ואם לא מדוע ויתר שכן דוח הטכניון קבע שהתכונות המכניות של הפלדה שבה נעשה שימוש לצורך ייצור העגורן אינן עומדות בשום תקן מוכר. ונשאלת השאלה איזו בדיקה ביצע סגן מפקח עבודה ראשי?
יתרה מכך: באותם דוחות מודגש שהפגמים שנמצאו הם פגמים שנוצרו במהלך הייצור והריתוך ולא פגמים שמקורם בשימוש במנוף. וכאשר הפגמים נצפים גם בחוליות חדשות שסופקו על ידי היצרן וטרם נכנסו לשירות או עבודה תחת עומס. כך שבמצב כזה קשה עוד יותר להאשים מפעיל, עבודה, עומס או bypass אם פגם מופיע לפני שהחולייה בכלל עבדה – זו כבר חתימה של כשל ייצור.
בדו”חות ההנדסיים נרשם באופן מפורש, כי הסדק מתפתח מהחלק הפנימי כלפי חוץ, ובשל כך מדובר במקרה מסוכן ביותר, פצצה מתקתקת, ואפילו בדיקה של בודק מוסמך אין בה כדי לעזור משום שהבודק המוסמך אינו מסוגל לראות ללא בדיקות רדיוגרפיות את הסדק המתפתח מהחלק הפנימי כלפי חוץ. גם לעניין זה משרד העבודה היה מודע אך הוא בחר להטיל את האחריות לבדיקת התקינות על הבודקים המוסמכים כאשר משרד העבודה יודע שאין לבודקים המוסמכים שום דרך לאתר את פגם חוסר החדירה ואי התאמת הפלדה ממנה מיוצר המנוף לתקינה.
פרק שני: הדו”חות שהתריעו בזמן אמת – והחלטת משרד העבודה לקבור את הדו”חות
הרבה לפני שדו”ח הטכניון נחת על שולחן הרגולטור, כבר היו דו”חות הנדסיים מפורטים שהתריעו על פגמי ריתוך סדרתיים. אלו לא היו השערות תיאורטיות, אלא בדיקות רדיוגרפיות ממשיות שהראו חוסר חדירה, פורוזיביות וחוסר התכה במספר רב של חוליות. הוצגו נתונים מספריים. הוצגו אחוזי פגם. הוצג מנגנון כשל צפוי.
זה היה הרגע שבו משרד העבודה היה צריך להפעיל את הכלי החזק ביותר שבידו: בדיקה הורסת מיידית, בלתי תלויה, מקיפה, במספר מנופים נוספים.
במקום זאת – נבדקו מסמכים.
במקום להכריע באמצעות חיתוך מתכת – נוהלה התכתבות, בניהולו של סגן מפקח עבודה ראשי מר כהן, מתווים מוסכמים עם היבואן, מבלי להבין דבר וחצי דבר, מתנהלות שיחות בזום עם היבואן בלי תיעוד ובלי פרוטוקולים והכל מבלי להבין דבר מה מבקשים ומה בודקים.
במקום להעמיד את חיי העובדים במרכז – נבחנה האפשרות להשיב את הכלים לעבודה בכפוף לבדיקת מסמכים או הצגת מסמכים למראית עין להצגת אשליית תקינות, ישראבלוף במלוא הדרו.
כאשר רגולטור בוחר להכריע בסוגיה הנדסית עמוקה על בסיס מסמכים בלבד, אשר נבדקים על ידי גורמים במשרד העבודה שאין להם שום מושג כיצד לבדוק את המסמכים, והכל מבלי להפעיל בדיקה מעבדתית מכרעת בזמן אמת הוא למעשה דוחה את רגע האמת. במקרה של עגורני ERKIN רגע האמת נדחה – עד שהוא התרחש ליד גן ילדים כאשר במזל גדול לא נהרגו ילדים.
פרק שלישי: הוראת שחרור עגורני ארקין מיום 10.4.25 ומסמך ההנמקה לשחרור
כעבור פחות מחודש חתם מפקח עבודה ראשי, מר חזי שוורצמן על מסמך המורה על החזרת עגורני ארקין לעבודה. למסמך צורף מסמך הנמקה שני – הפעם לצורך החזרת הכלים לעבודה. והנרטיב השתנה מן הקצה אל הקצה. במקום ליקויי ייצור וריתוך, הוסט מרכז הכובד ל“גורם האנושי”, למחקרים כלליים על תאונות עגורנים בעולם, ולניתוח פלטי מחשב של פרופילי עבודה. המסמך מדגיש את מרכזיות המפעיל, את האפשרות לעקיפת מנגנוני בטיחות (bypass), ומגיע למסקנה כי לא נמצאה אינדיקציה לבעיית שורש תכנונית.
משרד העבודה טען בסעיף 2 למסמך השחרור כך:
בהודעה למעלה משרד העבודה מסר מידע מטעה לציבור כאילו נסקרו מסמכים החתומים על ידי מעבדת NB בסיפרו סיפור לציבור שהכל תקין. מי מבין מה היא מעבדת NB ? שכתבו את המסמך הזה, כותבי המסמך במשרד העבודה לא העלו על דעתם שמישהו ישב ויבדוק את מה שהם כתבו האם הוא אמת או שקר.
כל המסמכים שהועברו למשרד העבודה הועברו גם למעבדת הטכניון המסמכים נקבעו כמסמכים שאינם רלוונטים, אין שום תעודה של מעבדת NB לא ביחס לעמידה בתקן האירופאי ולא ביחס לעמידה בדירקטיבה. תעודות חומר הגלם אינן רלוונטיות שכן הפלדה נבדקה במעבדה ונקבע שתכונותיה המכניות אינן עומדות בשום תקן מוכר. ביחס להסמכות הרתכים נקבע שהן לא רלוונטיות ואינן מתאימות ויש בהן ליקויים רבים. אם ככה מה באמת בדק משרד העבודה?
משרד העבודה טוען שהוא בדק מסמכים שהמציא לו יצרן העגורן ואלו נמצאים תקינים. דו”ח הטכניון פירק גם את טיעון זה של משרד העבודה. כפי שיובהר בהמשך.
כך נוצר פער עמוק בין שני מסמכי הנמקה רשמיים של אותה רשות:
הראשון – קובע חשד ממשי לליקויי ייצור וריתוך.
השני – מסביר שאין אינדיקציה לבעיית תכנון וממקם את הסיכון בעיקר בהתנהלות המפעיל.
פרק רביעי: מהפך נרטיבי – מ“פגם ייצור” ל“מפעיל אשם”
כאמור, המסמך הראשון מדבר על חשד ממשי לייצור לקוי, על דו”ח הנדסי המחדד את החשש מפני כשל טכני בלתי צפוי, ועל סיכון מיידי. המסמך השני מדבר על מחקרים עולמיים, על 70% גורם אנושי, ועל האפשרות לעקיפת מנגנוני בטיחות.
אלא שמחקרים סטטיסטיים כלליים אינם יכולים לסתור בדיקה מטלורגית קונקרטית של כלי ספציפי. גם אם 70% מהתאונות בעולם קשורות לגורם אנושי – אין בכך כדי לשלול ליקוי ריתוך נקודתי בכלי מסוים.
כאשר רגולטור מחליף טענה קונקרטית על ליקוי ייצור בנרטיב כללי על התנהגות מפעילים – מבלי להציג חוות דעת הנדסית נגדית – הוא אינו מפריך את הממצא, הוא מסיט את הדיון בשפת העם זה נקרא טיוח. וזה בדיוק מה שקרה עם עגורני ארקין משרד העבודה ביודעין טיוח את הבעיה, בסופו של דבר הטיוח התנפץ אל קיר המציאות וקרה הדבר שלא האמינו שיקרה אירוע הגן ילדים, גרם לכך שהטכניון נכנס לתמונה והסכים לבדוק את הפרשה.
פרק חמישי : דרישת בדיקת אל אל-הרס כמסמך למראית עין לתקינות
במסמך ההחזרה לעבודה נקבעו דרישות לבדיקת אל-הרס ולבדיקות תקופתיות בתדירות מוגברת. אך לא נקבע סוג בדיקה ספציפי, לא הוגדרו אזורי בדיקה קריטיים, לא נקבעו קריטריוני קבלה ייעודיים לפגם של חוסר חדירה.
בעולם העגורנים, כאשר קיים חשד לליקוי שורש ריתוך, הבדיקה המתבקשת היא בדיקה וולומטרית – רדיוגרפית (RT) עם גישה לשורש הריתוך או חיתוך דגימה זו גם הבדיקה שהוצגה בדו”חות הנדסיים. בדיקת חלקיקים מגנטית MT לבדה אינה מספקת מענה לסוג הליקוי והבעיה שהוצגה למשרד העבודה.
ההיגיון אומר שאם פוסלים את העגורנים על בסיס בדיקות רדיוגרפיות גם החזרת העגורנים תעשה על בסיס אותו סוג של בדיקות ולא בדיקות אחרות שאינן מזהות את הפגם שנראה רק בבדיקות רדיוגרפיות.
במקביל, במסמך ההחזרה לעבודה נקבעו בדיקות אל-הרס באופן כללי מבלי להגדיר את סוג הבדיקה. עקב כך נשלחו למשרד העבודה בדיקות מגנטיות (MT). בדיקה מגנטית איננה בדיקה וולומטרית (בדיקה שמטרתה לאתר פגמים בתוך נפח החומר) ואיננה מסוגלת לזהות חוסר חדירה פנימי כאשר אין גישה לשורש. כאשר החשד הוא לפגם פנימי ייצורִי, והבדיקה שנבחרת איננה יכולה לאתרו, מתקבלת אשליית בטיחות. בדיקה יכולה לחזור “תקינה” בעוד שהפגם הפנימי ממשיך להתפתח.
לצורך שיחרור כלים והצגת מצב של כלים תקינים הועברו דוחות אל הרס מגנטיות של מעבדת “קסנון” לידי משרד העבודה דוחות אלו הוצגו כתקינים ומשרד העבודה “השתכנע” שלא נאמר עצם עיניים בידיעה שהדוחות אינן רלוונטים לסוג הליקוי. עצם העובדה שמשרד העבודה הסכים לקבל דוחות בדיקה מגנטית כדי לסתור דוחות של בדיקה רדיוגרפית הדבר מחייב בירור וחקירה של כל העובדים במשרד העבודה שהיו מעורבים בשיחרור, ותלונה על כך מוגשת בימים אלו לנציב שירות המדינה ומבקר המדינה.
בדוחות נרשם שחור על גבי לבן ובאופן מפורש שנבדקו שלושה מקטעים בלבד של 30 ס”מ שנבחרו על ידי יבואן המנוף כאשר ציון בבדיקות שהן בודקות אך ורק בדיקות פני שטח ללא בדיקות שורש הריתוך- המקום שבו קיימת הבעיה.
מי שקיבל את הדוחות הללו, ועל בסיסן אישר לשחרר חזרה לעבודה את עגורני ארקין הוא לא אחר מסגן מפקח עבודה ראשי מר רן כהן, כהן הוא מהנדס חומרים במקצועו והכשרתו, מכיר היטב את תורת החומרים ידע היטב שהבדיקות המוצגות לו אינן מזהות פגמי חוסר חדירה בריתוך, אינן מזהות בעיות נפח בחומר (שאושרו שקיימות בדו”ח הטכניון) וחרף זאת בחר לעצום עיניים ומיהר להחזיר את הכלים לעבודה. דבר אחד הוא לא תיאר לעצמו שיבוא יום שמישהו יבדוק את תהליך קבלת ההחלטות.
כך נוצר מצב, שבו מצד אחד הוצגו בדיקות רדיוגרפיות שמיועדות לזיהוי פגמים בשורש הריתוך, פגמים עמוקים שאלו הבדיקות הנכונות. אך משרד העבודה בחר לשחרר את הכלים על בסיס בדיקות מגנטיות שהוצגו כתקינות, והכל בידיעה שאין בכוחן של בדיקות אלו לזהות את פגמי הריתוך וגם מקום שקיים פגם חוסר חדירה בריתוך בדיקה מגנטית יוצאת תקינה.
המשמעות היא שמשרד העבודה יצר מתווה רגולטורי שמייצר מסמכים, מסמכים למראית עין הנותנים אשליה של תקינות בניירת, באופן שקובר ומעלים את הבעיה ואינה פותרת את שורש הבעיה ההנדסית. וכאשר לאחר השחרור ממשיכים להתרחש אירועי סדיקה ושבר – קשה לטעון שהבדיקות שנדרשו היו פתרון מהותי.
ואז הגיע דו”ח הטכניון שניפץ את הכל.
פרק שישי: הטכניון קובע – ריתוכים לא תקניים – פגם שאינו ניתן לאיתור בבדיקת MT
לאחר שעגורני ארקין הושבתו, טענתי מייד בפני משרד העבודה שאסור לשחרר את העגורנים חזרה לעבודה ללא דו”ח של הטכניון, משרד העבודה סירב, הטכניון סרב לבדוק גם. במשך שמונה חודשים ניהלתי מאבק עיקש פניתי גם לנשיא הטכניון פרופ’ אורי סיוון ודרשתי מהטכניון לקיים את חוקתו לתת שירות הנדסי לתושבי מדינת ישראל.
האירוע בגן שמואל, זעזע את הטכניון והוא הבין את גודל השעה ואת חובתו הציבורית וההנדסית והודיע לי שיסכים לבדוק את העגורן שקרס על גן הילדים.
צוות של מומחי הטכניון הגיעו לבחון את העגורן, הוחלט לחתוך חלק מהיציאה שנשברה בעגורן ולשלוח אותה למעבדת הטכניון בחיפה לבדיקות מטלורגיות ובדיקות הורסות לבירור סיבת הכשל.
הדוח שהתקבל קשה מאוד ומלמד מדוע משרד העבודה סרב להתנות את שחרור הכלים בקבלת דו”ח הטכניון.
משרד העבודה ידע שהטכניון למעשה יקבע שיש פגמים בייצור העגורן ויפרק את כל הנרטיב שיצרו יצרן העגורן, היבואן ומשרד העבודה במסמך ההנמקה השני לפיו הכשלים שנתגלו בעגורן אירעו בשל הרמת משקל יתר על ידי העגורן והטלת האשמה על המנופאים.
דו”ח המעבדה של הטכניון, שנערך בעקבות התאונה, בחן את אזור השבר בזרוע. הממצאים היו קשים: חוסר חדירה בשורש הריתוך בעובי של כ-2.7 מ״מ, פגם המוגדר בהנדסת ריתוך כפגם מהותי; שאריות צבע בתוך המרווח – אינדיקציה לכך שהחיבור לא היה מלא כבר בשלב הייצור. ריתוך פנימי ללא הכנת שורש ופאזות; סדק שהתפתח משורש הריתוך והתקדם החוצה. הטכניון קבע כי הסדיקה הייתה קיימת עוד בשלב הייצור וההרכבה של העגורן ולא התפתחה בזמן שירות או הפעלת העגורן.
חוסר חדירה בשורש ריתוך איננו “ליקוי קוסמטי”. זהו ריכוז מאמצים קלאסי. כאשר זרוע מנוף פועלת תחת עומסים מחזוריים, נקודת שורש לא מרותכת מהווה מוקד התעייפות. הסדק אינו “מתרחש לפתע”; הוא מתפתח לאורך זמן – עד לקריסה.
כאן מתגלה האבסורד הרגולטורי. במסמך ההנמקה השני נקבע שכתנאי לחזרת הכלים לעבודה תבוצע בדיקת אל-הרס על ידי מעבדה מוסמכת. אלא שבפועל, בדיקות האל-הרס שבוצעו היו בדיקות מגנטיות (MT). בדיקת MT מיועדת לגילוי פגמים שטחיים או תת-שטחיים רדודים. היא איננה בדיקה וולומטרית, ואינה מסוגלת לאתר חוסר חדירה פנימי בשורש ריתוך כאשר אין גישה לשורש.
הדוחות עצמם אף מציינים במפורש כי הבדיקה בוצעה ללא גישה לשורש הריתוך. כלומר: משרד העבודה קיבל לידיו דוחות הנדסיים המדברים על חוסר חדירה בשורש – פגם פנימי מובהק – ובכל זאת הסתפק (או אפשר הסתפקות) בדרישת בדיקת MT, כלי שאינו בנוי לאתר את אותו פגם. זהו פער מקצועי מהותי בין אופי הליקוי לבין אמצעי הבדיקה שנבחר.
בדוא”ל שהוציא מר רן כהן ממשרד העבודה כדי לייפות את המציאות קבע כי בדיקות אל הרס יעשו על ידי מעבדות שקיבלו הסמכה מהרשות להסמכת מעבדות, מעבדות מאושרות. אבל בפועל דוחות אל הרס שקיבל מר רן כהן היו עם החרגה לפיה הדוחות לא נעשו לפי הסמכת הרשות להסמכת מעבדות, שהבדיקות לא נעשו בהתאם לתקינה שנקבעה לסוג הבדיקה אלא בדיקות שנעשו לבקשת הלקוח. מי הלקוח? יבואן העגורן. חרף החרגות ברורות אלו בדוחות אל הרס שהועברו לפי הדוחות לא נעשו תחת הסמכת הרשות להסמכת מעבדות שיחרר משרד העבודה את העגורנים לעבודה למרות שהדוחות לא עמדו בדרישות משרד העבודה עצמו.
כאשר רגולטור יודע שהפגם החשוד הוא חוסר חדירה פנימי, ובוחר בכלי בדיקה שאינו מסוגל לזהותו – לא מדובר בפתרון, אלא במסמך למראית עין. בדיקה מגנטית יכולה לחזור “תקינה” גם כאשר שורש הריתוך כלל לא מרותך במלואו. זו אינה פרשנות משפטית; זו עובדה הנדסית בסיסית.
פרק שביעי: פלדה שאינה מתאימה לשום דרישה בתקן האירופאי
דוח הטכניון לא הסתפק בבחינת הריתוך. נבדקו גם תכונות החומר והפלדה ממנה בנוי המנוף. התוצאות הצביעו על חוזקי מתיחה גבוהים במיוחד והתארכות נמוכה, ועל קשיות גבוהה מהמצופה. הדוח קובע מפורשות שתכונות המתיחה אינן מתאימות ל-S690QL סוג הפלדה שנרשם בהסמכות הריתוך, ואינו תואם לפלדה S960QL שהיצרן הציג תעודות חומר כלים ולמעשה התכונות המכניות אינן תואמות חומר כלשהו המופיע בתקן EN 10025-6.. מדובר בפלדה חזקה מידי פריכה בלי שום אלסטיות או גמישות למרות חוזקה הגבוה היא שבירה בדומה לזכוכית.
מדובר בקביעה חריגה. תקן EN 10025-6 הוא תקן מרכזי לפלדות מבניות מחוסמות ומושרות, המשמשות בין היתר בזרועות עגורנים. כאשר דו”ח הטכניון קובע שהתכונות המכניות אינן תואמות אף דרגת פלדה בתקן – משמעות הדבר היא שאין התאמה בין החומר בפועל לבין מסגרת התקינה שעליה אמור להתבסס תכן העגורן וגם אין התאמה למסמכים שהציג יצרן העגורן מטורקיה.
וכאשר דו”ח הטכניון מצטרף לזה וקובע שתכונות מתיחה אינן תואמות אף דרגת חומר בתקן EN 10025-6 – מתקבלת בעיה כפולה: גם ריתוך פגום וגם חומר שמאפייניו אינם מתיישבים עם טבלאות התקן זהו לא “גורם אנושי” זה בסיס הנדסי לא יציב.
במסמך ההנמקה השני נכתב על ידי רן כהן ודוד נגר ממשרד העבודה (אך לא נחתם על ידיהם) נקבע כי לא נמצאה אינדיקציה לבעיית שורש תכנונית. אלא, שכאשר החומר עצמו אינו תואם את דרישות התקן – קשה לטעון שאין בעיית שורש. תכנון מבני נשען על הנחות לגבי חוזק, קשיחות ודוקטיליות (יכולת להתעוות לפני שבר). אם החומר בפועל אינו עומד בנתוני התקן – כל חישובי התכנון נשענים על בסיס שגוי.
המעבר מנרטיב של “ליקוי ייצור” במסמך הראשון לנרטיב של “גורם אנושי” במסמך השני מתנגש ישירות עם ממצאי הטכניון: ריתוכים פגומים וחומר שאינו תואם תקן אינם תוצר של לחיצה על כפתור bypass. או אשמת המפעיל או תחזוקה לקויה הם תוצר של תהליך ייצור, בקרת איכות ובחירת חומר שאינם תואמים לתקן.
פרק שמיני: משרד העבודה טען שהמסמכים תקינים הטכניון מפריך את טענה זו
סגן מפקח עבודה ראשי מר כהן אשר שיחרר את הכלים, טען שבדק את המסמכים שהעבירו לו כולל את מסמכי הריתוך במסמך השחרור טען שהמסמכים תקינים. נטען שנבדקו מסמכים מאושרים על ידי מעבדת NB באירופה דבר שהתברר כלא מדויק בלשון המעטה. נראה שדיווח זה אינו אמת נוכח ממצאי בדיקות הטכניון.
מומחה ריתוך מהטכניון בדקו את מסמכי הריתוך של היצרן (WPS ו-WPQR), והמסקנה ברורה: קיימים בהם פערים מהותיים שפוגעים באמינותם המקצועית. כבר בעמודי החזית של ה-WPS מופיע כי שדה האישור והקישור ל-WPQR מסומן “N/A” – כלומר אין ציון מאשר ואין מספר הסמכה תקף. בנוסף, קיימת אי-התאמה בשם חומר האם: במסמכי ה-WPS נרשם “STRENX 690”, בעוד שב-WPQR/TÜV מופיע S690QL לפי EN 10025-6, כאשר שני המסמכים חייבים להתייחס לאותה דרגת פלדה בדיוק. הטכניון אף מציין כי הסימון “STRENX 690” אינו ניתן לאימות ברור מול נומנקלטורת היצרן, דבר שמעלה חשש לבעיית עקיבות.
הבעיות אינן רק “ניירת”. בתוצאות המתיחה שדווחו באחד ה-WPQR נמצאו ערכים של 662–693 MPa, ובאחר אף 321–329 MPa — כולם נמוכים מהמינימום הנדרש ל-S690QL (Rm ≥ 770 MPa בעוביים הרלוונטיים) סוג הפלדה המופיע בהסמכות. הטכניון מציין כי נתונים כאלה מעלים ספק לגבי דרגת החומר המוצהרת או לגבי תוקף הבדיקה עצמה.
נמצאו גם סתירות בפרמטרי הריתוך: מהירות התקדמות של 350–360 מ״מ/דקה מול הזנת חוט של 5–10 מ״מ/דקה — יחס שאינו סביר בתהליך ריתוך רציף ומרמז על טעות ביחידות או בהעתקה.
במסמכים אף מופיעים אותם ערכי זרם ומתח (340A ו-32V) הן ל-MAG והן ל-SAW למרות קטרי חוט שונים — דבר חריג שמעיד על פרמטרים שלא אומתו כנדרש.
חישוב חום הריתוך מגיע לכ-1.81 kJ/mm, גבוה מהמלצת היצרן (~1.3 kJ/mm), ללא ציון ברור של מקדם היעילות.
גם סוג גז המגן אינו עקבי (M24 לעומת M21 לפי ISO 14175). ובמסמך נוסף מתואר כי בכוונה משאירים כ-3 ס״מ בתחילת ובסוף הריתוך ללא חדירה מלאה — נתון שלא הוגדר כמשתנה מהותי ב-WPS ועלול להיחשב כחוסר חדירה.
בסיכומו של דבר, הטכניון קובע כי מכלול מסמכי ה-WPS/WPQR כולל סתירות פנימיות, פערי עקיבות וחוסרים מהותיים, באופן שמחליש מאוד את יכולתם לשמש כהוכחה לכך שהריתוך בוצע לפי תהליך מוגדר ומוסמך כדין. מדובר בשילוב של בעיית חומר, בעיית נתוני חוזק, בעיית פרמטרים תרמיים ובעיית בקרה — ולא בליקוי טכני נקודתי בלבד.
פרק תשיעי: על בסיס איזה מסמכים משרד העבודה טען שבדק התאמה לתקינה לעגורן?
לצורך בדיקה האם העגורן עומד בתקן האירופאי לייצור עגורנים כפי שנדרש במדינת ישראל, הטכניון דרש להציג בפניו שני מסמכים מהותיים המעידים על עמידה אמיתית בתקינה האירופאית.
האחד, תעודת התאמה לדירקטיבת המכונות 2006/42/EC מטעם Notified Body
השני, אסמכתאות לעמידה מלאה בתקני EN 12999 או EN 13000 ממעבדה אירופאית מוכרת, וכן תיעוד טכני תואם (Technical File) המוכיח בחינה והערכה הנדסית בפועל של הדגם הספציפי.
בפועל, היצרן מפרסם באתר שלו רק תעודות כלליות שאינן רלוונטיות לדרישת הטכניון ודרישת התקינה: אישורי ISO 9001 לניהול איכות, תעודות שירות (TSE), רישום סימן מסחר, ותעודות “Certificate of Compliance” שהונפקו על בסיס הצהרת יצרן ואינן שקולות לבדיקת EC Type Examination. .
לא הוצגה תעודת בדיקה מטעם Notified Body אירופאי, לא הוצג דו”ח בחינה הנדסית מלא לפי EN 12999/EN 13000, ולא הוצג תיק טכני או תיק מוצר המאשר עמידה בדרישות הבטיחות המהותיות ולא הוצגו אישורים לעמידה בדירקטיבה האירופאית.
כלומר – הוצגו מסמכי מערכת וניהול, אך לא הוצגו מסמכי תקינה מהותיים המעידים על התאמה אמיתית של העגורן לתקן האירופאי, כך שלא ברור על בסיס איזה מסמכים הסתמך משרד העבודה לצורך שחרור העגורנים חזרה לעבודה.
אי יכולת הצגה אישורי מעבדה לעמידה בתקן האירופאי לייצור עגורנים מעלה שאלה קשה כיצד בכלל עגורנים אלו נכנסו למדינת ישראל?
האשמים המרכזיים בעניין זה הם משרד העבודה ומשרד התחבורה שלא בדקו התאמה לתקינה או הסתמכו על מסמכים שאינם מתאימים ויצרו מצב שנמכרו בישראל עגורנים שאסור בכלל ביבוא למדינה על פי נוהל משרד התחבורה.
פרק עשירי: “בדיקות הורסות” מול “בדיקות לא הורסות” – ולמה הטכניון הוא הקול האחרון בדיון
כאן חשוב להבהיר נקודה שמשרד העבודה, בודקים מוסמכים והציבור חייבים להפנים:
בדיקות הטכניון הן בדיקות הורסות. זו הדרגה העליונה של ודאות הנדסית.
בדיקה לא הורסת (NDT) – רדיוגרפיה, אולטרסוניקה, MT, PT – נותנת אינדיקציות. היא יכולה להיות מצוינת, אבל היא עדיין אינדיקציה. לעומת זאת, בדיקה הורסת חותכת את הדגימה, “פותחת” את הריתוך, בוחנת חתך, שורש, מבנה מיקרוסקופי, קשיות, ומתיחה בדיקות נגיפה מתאימה לסוג הפלדה במינוס 40 מעלות אין יותר מדויק מזה.
בוצעו בדיקות הרכבים כימיים לפלדה, זיהוי הפלדה וכל בדיקה מטלורגית נדרש.
כאשר מבוצעת בדיקת הרס, כבר כל המסמכים לא רלוונטים מה שקובע זה מה שיש לנו בשטח, בפועל. וניכר מהבדיקות שבוצעו שיש פער עצום בין המסמכים שהוגשו לבין הייצור בפועל במצב דברים שכזה מה שקובע זה לא המסמכים אלא התוצר הסופי.
הפער הזה בין התכנון לבין הביצוע בפועל הוא תולדה של כשל במשרד העבודה אשר לא דרש כתנאי ליבוא העגורנים בדיקות EC Type Examination, לא דרש אישורי מעבדות NB לעמידה בדירקטיבה האירופאית ובתקן מהורמן EN 13000 לעגורנים ניידים.
ידוע לי שגם בימים אלו משרד התחבורה וגם משרד העבודה מתחכמים עם נושא איזה תעודות יש להמציא לצורך היבוא יבוא יום ומשרד התחבורה יקבל תביעות במאות מליוני שקלים על כך שהוא מחפף ולא פועל בהתאם לנהלים שלו.
ולכן, כאשר הבדיקה ההורסת של הטכניון מאמתת קיומו של חוסר חדירה בשורש – היא למעשה נותנת “חותמת אמת” גם לממצאי הרדיוגרפיה הלא-הורסת שהוצגו קודם לכן בדוחות ההנדסיים.
במילים פשוטות: הרדיוגרפיה אמרה “יש חוסר חדירה”; הטכניון חתך והראה “אכן יש חוסר חדירה”. זהו מצב שבו שתי שיטות בלתי תלויות מגיעות לאותה מסקנה – וקשה עד בלתי אפשרי להמשיך לטעון “אין אינדיקציה לכשלי ייצור”.
הדו”ח של הטכניון איננו עוסק בסטטיסטיקה. הוא עוסק במדידה במיקרוסקופ. הוא מציג חוסר חדירה, סדק שמקורו בשורש, שאריות צבע במרווח, תכונות מכניות חריגות של החומר. הוא איננו “השערה”, אלא בדיקה פיזית של החומר והחיבור.
זו בדיוק הנקודה שבה הנרטיב של משרד העבודה, שפעל לטייח את פרשת עגורני ארקין, כפי שנוסח במסמך ההנמקה השני שוב פעם מר כהן ומר דוד נגר אשר טיפלו בשיחרור הכלים הללו ופעלו לסייע בהסתרת הכשל גישה זו התרסקה והתנפצה אל קיר המציאות. מול סיפורי מעשיות סטטיסטיקות ומחקרים בחו”ל חתיכת מתכת מתחת למיקרוסקופ פירקה את כל הנרטיב.
פרק אחד עשר: אחריות מעבדות אל הרס והבודקים המוסמכים למכונות הרמה – לא “עוד חתימה”, אלא אחריות אישית שעלולה להסתבך פלילית
זה הפרק שאסור לעגל פינות בו, משום שהוא נוגע למי שמחזיק בידיו את המפתח המיידי להפעלה או להשבתה של המנוף: הבודק המוסמך, כאן מתחדדת האחריות הנזיקית והפלילית.
בודק מוסמך יודע את מגבלות הבדיקות המגנטיות MT. הוא יודע שחוסר חדירה פנימי איננו מתגלה בבדיקה מגנטית ללא גישה לשורש. הוא יודע שהתקינה המחמירה למתקני הרמה אינה מאפשרת קבלה של פגם כזה “בכל גודל שהוא”. הוא יודע שסדק עייפות בשורש ריתוך הוא מנגנון כשל קלאסי.
כאשר בודק מוסמך חותם על תסקיר המאפשר המשך עבודה של מנוף שבו קיים חשד מבוסס לפגם פנימי, והאישור נשען על בדיקה שאינה רלוונטית לאותו פגם – אין מדובר בפרוצדורה טכנית. מדובר בהפעלת שיקול דעת מקצועי פגום רשלנות של ממש.
ובמקרים שבהם הכשל מתממש וגורם לפגיעה – שיקול הדעת הזה עלול להיבחן לא רק במישור האזרחי, אלא גם במישור הפלילי.
הבודקים המוסמכים אינם “צינור”. הם שומרי סף על בטיחות העובדים והציבור. חתימתם איננה פורמלית; היא מהותית. ודווקא לכן, מתן תסקיר בדיקה המאשר עגורן לעבודה כאשר הבסיס ההנדסי לאישור נשען על בדיקות MT שאינן רלוונטיות לפגם החשוד – זו לא טעות תמימה. זה סיכון מודע זו עצימת עיניים מודעת והעדפה של מסמכים למראית עין על מודעות לסיכון.
כעת בעקבות דו”ח הטכניון שאישר למעשה 4 דו”חות הנדסיים , כל בודק מוסמך מקבל לפניו מידע על פגמי חוסר חדירה/חוסר התכה, או על חשד מבוסס לכך, והוא מאשר המשך עבודה תוך הסתפקות ב-MT בלבד – הוא למעשה יוצר מצב שבו עגורן יכול לעבוד “עם כשל פנימי פעיל” שאינו מתגלה בבדיקה שנבחרה. וכאשר מדובר במתקן הרמה, התוצאה אינה רק נזק רכושי; התוצאה יכולה להיות פגיעה קשה או מוות.
מכאן המסקנה החריפה שהקהילה המקצועית חייבת להפנים: בודק מוסמך שמאשר מנוף על בסיס בדיקות אל-הרס שאינן מסוגלות לאתר את הפגם המרכזי, לא רק מסתכן באחריות אזרחית. במקרים של כשל ופגיעה – הוא עלול להיחשף גם לשאלות של אחריות פלילית, משום שהאישור לא היה “שיקול דעת סביר” אלא התעלמות מקצועית מכללי יסוד ידועים בתחום הריתוך ובדיקות אל הרס שמצופה מבודק מוסמך, מהנדס מכונות המקצועו לדעת ולהכיר.
אני מזהיר את הבודקים המוסמכים, לא למצוא תירוצים לא בבדיקות אל הרס מגנטיות ולא בבדיקות אל הרס אולטראסוניות שמוציאות פלט הדומה לבדיקת א.ק.ג. עליכם לעמוד על קבלת בדיקות רדיוגרפיות שמצלמות ומשאירות תמונה שרואים את הפגם. כך שתיהיה לכם ראיה אמיתית, צילום רנטגן, תמונה שניתן לראות בעין וגם אדם שאינו מומחה יוכל לזהות אם היה פגם או שלא היה פגם בריתוך.
בודק מוסמך שמאשר ריתוכים על בסיס בדיקות אולטרסוניות, לוקח על עצמו סיכון, בודק מוסמך שמוכן לקבל תעודות מעבדות אל הרס עם החרגה של אי הסרת צבע או החרגה שהבדיקה תחת הסמכת הרשות להסמכת מעבדות לוקח עליו את כל האחריות כי הוא מודע שבדיקות אלו אינן מבוצעות לפי התקינה הרלווונטית לבדיקה אלא לפי דרישת הלקוח. במצב דברים כזה בודק מוסמך שיאשר מנוף על בסיס דוח אל הרס שכזה לוקח על עצמו את כל האחריות.
נוכח דו”ח הטכניון, אני ממליץ לכל הבודקים המוסמכים ש”שיחקו אותה תמימים”, במיוחד בודק הבית של יבואן עגורני ארקין שנותן תסקירים על בסיס בדיקות אל הרס מגנטיות, שהוא מודע לכך שבדיקות אלו הן למראית עין ואין מאתרות את הפגמים לחשוב טוב טוב אם להמשיך לחתום על תסקירים על בסיס בדיקות אל הרס מגנטיות.
כמו כן, אני מתריע ומזהיר מעבדות אל הרס, שממשיכות “לשחק אותה ראש קטן” ומבצעות בדיקות חלקיקים מגנטיים לעגורני ארקין בטענה ש”זה מה שמזמין העבודה דרש” אסור לכם לבצע את הבדיקה.
נוכח דו”ח הטכניון. מעבדה שתתן תעודות בדיקה מגנטית לעגורני ארקין עלולה להסתבך בפלילים, בתביעות נזיקיות ובשלילת ההסמכה מהרשות להסמכת מעבדות.
מעבדות אלו מתחכמות ורושמות כי התעודה היא לדרישת הלקוח או שאינן תחת הסמכת הרשות להסמכת מעבדות מעבדה שתתן דוח כזה לוקחת על עצמה את כל האחריות משום שאני רואה בכך הנפקת מסמך למראית עין. חובה של מעבדות אלו לרשום בדוחות אלו את המשמעות המשפטית, בעברית בצבע אדום ובולט מה המשמעות שהתעודה אינה ניתנת תחת הסמכת הרשות להסמכת מעבדות וכי למעשה המשמעות היא שהבדיקה לא בוצעה לפי התקינה הרלוונטית הנדרשת לסוג הבדיקה אלא לפי בקשת הלקוח זה חייב להיות רשום באופן מפורש בדוח, מעבדה שלא תרשום זאת כל האחריות תוטל עליה.
אני ממליץ לכל הבודקים המוסמכים שנתנו תסקיר על בסיס בדיקת אל הרס מגנטית להודיע מייד על ביטול התסקיר ולהתנות את מתן התסקיר בביצוע בדיקות רדיוגרפיות לכל ריתוכי המנוף בכל היציאות במנוף עצמו וגם בפרק שזה כ 120 מטר ריתוך בממוצע למנוף, אחרת האחריות הנזיקית והפלילית היא כולה עליכם.
פרק שתים -עשר: דו”ח הטכניון כראיה מאשרת – לא כגילוי מפתיע
הבדיקה ההורסת בטכניון לא יצרה תיאוריה חדשה. היא אישרה את מה שכבר נטען בדוחות המוקדמים שהוצגו למשרד העבודה. חוסר חדירה. פגם ייצור. מנגנון עייפות. חריגות בתכונות חומר ובמילים אחרות: מה שהוצג כהתרעה מוקדמת קיבל חותמת מעבדתית חותכת וזהו לב העניין. הבדיקה ההורסת לא שינתה את המציאות – היא חשפה אותה.
לו הייתה מבוצעת בדיקה כזו מיד עם קבלת הדוחות ההנדסיים הראשונים או למצער בדיקת אל הרס רדיוגרפית במקום חלקיקים ייתכן שהאירוע בגבעת שמואל כלל לא היה מתרחש. זהו הפער שבין מניעה לבין תגובה וניסיון טיוח של משרד עבודה כדי לקנות שקט תעשייתי מהיצרן והיבואן.
פרק שלושה-עשר: בין מסמך למתכת – במבחן התוצאה משרד העבודה התרשל
הפער שנחשף בפרשת ERKIN איננו רק פער הנדסי. הוא פער תפיסתי. האם רגולטור מסתפק במסמכים, או שהוא בודק את החומר עצמו? האם הוא בוחר בסטטיסטיקה כללית, או בחתך מיקרוסקופי קונקרטי?
דו”ח הטכניון פירק את הנרטיב משום שהוא לא עסק בהשערות. הוא עסק בעובדות פיזיות. חתך. מדידה. מיקרוסקופ. מספרים.
כאשר מול כל אלה עומדת אמירה כי “לא נמצאה אינדיקציה לבעיית שורש תכנונית” – רשלנות משרד העבודה זועקת.
פרק ארבע- עשר: החלטות הרות גורל וחובת הזהירות הציבורית
מתקני הרמה, עגורנים ומנופים אינם עוד ציוד תעשייתי. הם פועלים מעל בני אדם. מעל עובדים. לעיתים מעל מדרכות, לעיתים בסמוך לגני ילדים ובתי ספר. כל החלטה רגולטורית ביחס אליהם היא החלטה הנוגעת ישירות לבטיחות בציבור שלמות הגוף ולחיים.
חובת משרד העבודה איננה ניהולית בלבד. היא חובת נאמנות ציבורית. כאשר קיימת אינדיקציה לפגם ייצור סדרתי בריתוכים של זרועות מנוף, נקודת המוצא צריכה להיות החמרה, לא הקלה.
השבתה עד לבירור מלא, של גוף מקצועי ומוסמך ולא של פקיד אפור במשרד העבודה שאין לו את הכשרות המקצועית לבדוק ובוודאי שלא לאשר החזרה לפעילות תוך הסתמכות על בדיקות שאינן מסוגלות לאתר את הפגם המרכזי.
כאשר במקום זאת מתקבל מסמך הנמקה שני שמסיט את מרכז הכובד אל “גורם אנושי” ומצהיר כי לא נמצאה אינדיקציה לבעיית שורש תכנונית – מבלי שבוצעה בדיקה הורסת מקיפה באותו שלב – עולה שאלה קשה: האם נבחנה הסוגייה ההנדסית עד תום, או שמא הועדף נרטיב המקל על החזרת הכלים לשוק?
כאשר מעורבים אינטרסים מסחריים של יבואן, וכאשר השבתה רוחבית של כלים כרוכה בעלויות כלכליות כבדות – הלחץ קיים. תפקיד הרגולטור הוא לעמוד בלחץ הזה. לא להיסחף אחריו.
ברור שהחלטות התקבלו תחת שיקולים שאינם בטיחותיים טהורים לכן מדובר במחדל ציבורי עמוק.
סיכום
המאמר הזה איננו עוסק בהאשמה רגשית. הוא עוסק בשאלה מקצועית פשוטה: כאשר קיימות התרעות הנדסיות מבוססות על פגמי ייצור סדרתיים, מהי חובתו של רגולטור? מהי חובתו של בודק מוסמך? ומה קורה כאשר החובה הזו לא ממומשת עד תום?
דו”ח הטכניון הציג חוסר חדירה של כ-2.7 מ״מ, הציג צבע בשורש המעיד על פגם ייצור מוקדם, הציג מנגנון עייפות, והציג חריגות מתכונות תקן. בכך הוא לא רק סתר את טענת “הגורם האנושי” כגורם מרכזי – הוא החזיר את הדיון למקום שבו היה צריך להיות מלכתחילה: איכות ייצור, איכות ריתוך, ובקרת איכות. ניסיון הטיוח כשל.
אני שוב מודה לצוות מעבדת הטכניון ולנשיא הטכניון פרופ’ סיוון על עבודתם המדהימה לחשיפת הכשל, וחקר הכשל שהביא לקריסת העגורן בגן הילדים אירוע אשר הסתיים בנס גדול ללא ילדים הרוגים.
הכותב עו”ד ישראל אסל, בעל תואר ראשון במשפטים (LL.B), הקים את משרדו בשנת 2006 ומתמחה בייצוג נפגעי גוף פרטיים בתאונות דרכים, תאונות עבודה ומקרי רשלנות. הוא מטפל באופן אישי בתיקים מורכבים של נפגעים קשים, לרבות במצב וגטטיבי, פראפלגיה, קוואדרופלגיה וקטיעות גפיים, תוך מתן מעטפת שיקום מלאה והתאמות דיור.
המשרד מתמחה בייצוג נפגעי תאונות דרכים ותאונות עבודה בתחום התעשייה, חקלאות וציוד הנדסי, ונחשב למוביל בתחום.
המשרד מייצג נפגעים מול ביטוח לאומי, לרבות בוועדות רפואיות ועררים, ומתמחה בייצוג נפגעי גוף בתביעות מול חברות הביטוח. עו”ד אסל מקפיד לפעול ביצירתיות בתיקים, תוך ראייה כלכלית ואסטרטגית של ההליך, משלב ידע משפטי, טכני והנדסי ייחודי, מה שמחזק את עמדת לקוחותיו מול חברות הביטוח והקבלנים.
עו”ד אסל פעיל ציבורית, משמש כיועץ המשפטי לפורום למניעת תאונות עבודה ומוביל מאבקים לשיפור הבטיחות בענף הבנייה. בזכות פעילותו הוענק לפורום פרס דרור לשינוי חברתי על ידי שופטת העליון בדימוס דליה דורנר.
עו”ד אסל יזם את הקמת יחידת פל”ס בלהב 433, קידם עדכוני נהלים במשרד העבודה ותמך בתקני פיגומים חדשים. הוא מופיע תדיר בוועדות הכנסת ובתקשורת, ומשפיע על קביעת מדיניות למניעת תאונות עבודה.
* האמור לעיל אינו מהווה ייעוץ משפטי ואין להסתמך עליו. מומלץ לפנות לעורך דין לצורך ייעוץ מקצועי, ייצוג וליווי משפטי.
