בעקבות אסון בית הזיקוק באשדוד: מאמר על תאונות במפעלים סגורים, מאחורי מסך הברזל התיקים נסגרים והאמת נקברת.

חיפה כימיקלים, תחנת הכוח באשקלון, נמל אשדוד ובתי הזיקוק באשדוד – על כשלי חקירה במתקנים סגורים ואחריות המדינה לשיפור מערך החקירות והעמדה לדין פלילי בתאונות עבודה.

תאריך: 13.2.26

מאת: ישראל אסל, עו”ד מומחה לנזקי גוף בתאונות עבודה ותאונות דרכים והיועץ המשפטי של הפורום למניעת תאונות עבודה.

בעקבות האסון הקשה בבית הזיקוק באשדוד שבו נהרגו שתי עובדות המעבדה בבית הזיקוק, החלטתי לכתוב מאמר על נושא האכיפה הפלילית בתאונות שאירעו במפעלים סגורים. לכתוב על הניסיון במקרים אלו שלמרבה הצער במבמחן התוצאה אין העמדה לדין פלילי של האחראים לאסונות בתחום הבטיחות בעבודה. וכי בסופו של דבר שינוי תרבות הבטיחות וחקר האמת אינה מושגת על ידי חוקרי משרד העבודה והמשטרה אלא על ידי משפחות הקורבנות באמצעות חקירות עיקשות, צווים שיפוטיים, שימוש בשאלונים, גילויי מסמכים תביעות אישיות כנגד מנכ”לים שלא דאגו לנושא הבטיחות ברמת הממשל התאגידי ועוד ועוד.   

מבוא:

יש תאונות עבודה שמתרחשות לעיני כל, באתר בנייה פתוח, בכביש סואן, במקום שבו הציבור רואה, שומע, מצלם ומגיב. ויש תאונות עבודה שמתרחשות מאחורי שערי ברזל כבדים, בתוך מתחמים תעשייתיים סגורים, במתקנים עתירי נהלים, אבטחה, גידור ומצלמות פנימיות, שבהם השליטה בזירה היא כמעט מוחלטת בידי הגוף המפעיל את האתר. במקומות הללו, כאשר מתרחש אסון, לא רק העובד נופל; גם האמת מתקשה לצאת החוצה, והחקירה – שאמורה לחדור אל לב המנגנון הטכני והניהולי – נותרת פעמים רבות על פני השטח, שטחית שאינה מקדמת לעבר הגשת כתב אישום.

לעובד הפשוט שנפגע או למשפחת הקורבנות במקרה של מוות יש כמעט קושי אמיתי לדלות ראיות ולחפש אחר האמת, מיד לאחר תאונה יורד מסך הברזל במפעל, לא דולף מידע. ויש לכך גם תירוץ מצוין לפיו התאונה בחקירה של המשטרה ומשרד העבודה ואסור לנו למסור כל מידע שלא תשובש או תזוהם חקירת המשטרה. בנקודת זמן זו המפעל מאוד מאוד דואג שהחקירה הפלילית נגדו לא תשובש חס וחלילה.  

בשנים האחרונות אירעו מספר תאונות קשות במפעלים או אתרים סגורים. כמו לדוגמא, תאונת פיצוץ  במפעל חיפה כימיקלים דרום, בתחנת הכוח באשקלון, בנמל אשדוד, והאסון הטרי והמטלטל שאירע ביום 11.2.26 בבתי הזיקוק באשדוד שבו נהרגו שתי עובדות, כל אירועים אלו אינם אוסף מקרי של טרגדיות מבודדות.

אירועים אלו משקפים דפוס חוזר: תאונה קשה במתקן סגור, חקירה פלילית שנפתחת בקול רם, לעיתים עם ממצאים מטלטלים, חודשים של איסוף מסמכים ועדויות, ולבסוף – תיק שנסגר מחוסר ראיות מספקות או מחוסר יכולת לייחס אחריות פלילית קונקרטית בשל קשיים בחקירות.

השאלה אינה רק מה קרה בכל אחד מהמקרים הללו, אלא כיצד נחקרו, מי חקר? ובעיקר מה לא נחקר בהם.

בסופו של דבר החקירות מסתכמות באיסוף חומרים שוליים שאינם רלוונטיים לבירור האמת התעסקות בנהלים. איפה עמד העובד הזה או עובד אחר בזמן התאונה? מדוע עמד דווקא שם? האם ניתנו הוראות בטיחות. השאלות בחקירות אלו הן תמיד “מסביב” ולא נוקבות לגופו של עניין לצורך מציאת הגורם האמיתי לאירוע התאונה. מעל כל החקירות תמיד מרחפת הטענה שאולי בכלל העובד שנהרג הכל קרה באשמתו שיטה ידועה לסגור תיקים.

תאונה בחיפה כימיקלים דרום – פיצוץ חומרים מסוכנים שגרם למותו של העובד מששה יוסף ז”ל.  

בשנת 2018 טיפלתי בתאונת פיצוץ קשה שאירעה במפעל חיפה כימיקלים במישור רותם.  יוסף מששה ז”ל נהרג ביום 10.6.18 במהלך ביצוע עבודת תיקון במתקן הרמה באזור שהוגדר כמסוכן ומוגבל בכניסה. מדובר במפעל תעשייתי עצום ממדים, שמייצר בין היתר חנקת אשלגן בכמויות גדולות, חומר מחמצן ששילובו עם חומרים אחרים יוצר נפיצות מסוכנת.

כמי שטיפל במקרה, לאחר התאונה, דרשתי מהמפעל לערוך לי ולמשפחת העובד סיור במפעל, לעשות ליוסף ז”ל אזכרה במקום שנהרג. הסיור נתן לי כלים לדלות ראיות ולהבין כיצד נכון להתמודד עם המפעל בתביעה הנזיקית.

כמי שביקר במפעל לאחר האסון ניתן לתאר מציאות שבה אבק חנקת אשלגן מצטבר כמעט על כל משטח אפשרי – על קורות פלדה, על חוטי חשמל, על מסמרים, על קירות ועל רצפות כלומר ישנו פוטנציאל נפיצות כמעט בכל מקום במפעל.   

העבודה שבוצעה באותו יום כללה החלפת רכיב מתכתי בגובה של מספר מטרים, עבודה שמטבעה כרוכה בפעולות חיתוך, השחזה או ריתוך, כלומר בפעולות המייצרות ניצוצות או מקורות חום. כאשר משלבים סביבה רוויה באבק מחמצן עם פעולות חמות בגובה, נוצרת שאלה בסיסית אחת שהחקירה הייתה חייבת להציב במרכזה: האם בוצע נטרול שיטתי ומלא של הסביבה הנפיצה לפני תחילת העבודה?  האם נוהל היתר עבודה חמה ייעודי המותאם לסיכון האמיתי בשטח?

אולם, במקום חקירה הנדסית-כימית מעמיקה שבוחנת ריכוזי חומרים מסוכנים, גורמי יזום פיצוץ, אופן ניטרול סכנת הנפיצות באמצעות ניקיון שטיפה והרטבה של המתקן אשר מנטרל את תכונות חנקת האשלגן, החקירה נטתה להתמקד בשאלות פרוצדורליות של מי היה במקום, מי חתם על איזה טופס, ומי נתן אישור כללי לעבודה.

כאשר החקירה אינה בונה מחדש את מנגנון הפיצוץ שלב אחר שלב – מהצטברות האבק דרך מקור ההצתה ועד לאופן הפיצוץ החקירה הפלילית מחמיצה את ליבת האירוע.

במצב כזה, גם אם לא נמצא “אקדח מעשן” בדמות הוראה מפורשת להפר נהלים, מתפספסת התמונה הרחבה יותר של תרבות בטיחות שלא התמודדה עם הסיכון האמיתי. וכאשר אין ניתוח עומק של המנגנון, התיק נסגר – אך הסיכון במתקן נותר.

מיותר לציין שחקירת המשטרה שהתנהלה על ידי מחוז דרום  היתה לא מקצועית לא נעזרו במומחים בתחום הנפיצים דבר שהביא לסגירת התיק הפלילי.

אסון חברת החשמל במזח תחנת הכוח באשקלון – עגורן שלא אמור לזוז

מקרה נוסף שבו אני מטפל, קריסת עגורן המזח בתחנת הכוח באשקלון שאירע בליל ה 13.3.23   באותו אסון נהרגו המנופאי עובד חברת החשמל ניר דקל ז”ל ודייג פנסיונר שישב על המזח נפתלי אדרי ז”ל . מספר עובדי חברת חשמל נוספים שהיו במזח נפצעו.

באירוע זה  עגורן ענק נע על מסילה ברוח והתנגש בעגורן סמוך. מדובר בעגורן מסוג STS, כלי כבד במשקל של מאות טונות, שתוכנן מלכתחילה לפעול על קו חוף חשוף לרוחות חזקות, ומצויד במערכות בלימה ונעילה שנועדו להחזיק אותו במקומו גם בתנאי מזג אוויר קשים.

כאשר עגורן כזה זז ממקומו ויוצא משליטה, השאלה המרכזית איננה מי היה בתא המפעיל באותו רגע או איזו משמרת הסתיימה, אלא האם מערכת הבלימה והנעילה תפקדה כפי שתוכננה על ידי יצרן העגורן? מיוחד בעגורן שמערכת הבלמים שלה מתוכננת כ  Normally Closed (NC). האם בוצעו בעגורן שינויים מבניים או שינויים במערכת ההפעלה שלא נבחנו על ידי גורם מקצועי מוסמך?  במקרה זה, ידוע כי בוצעה החלפה של מערכת ההפעלה ותאי המפעיל בעגורנים, במסגרת מהלך שנועד לכאורה לשפר תפעול ותחזוקה, אך בפועל עורר תלונות מצד מפעילים על תקלות ותפקוד בעייתי.

חקירה מקצועית אמיתית הייתה אמורה לנתח את ספר היצרן, לבחון את התקינה הבינלאומית הרלוונטית, לבצע חישובי עומסי רוח מול עוצמת הבלימה המתוכננת, ולבדוק האם השינוי שבוצע השפיע על מנגנוני הבטיחות הקריטיים. אולם כאשר החקירה אינה מלווה בצוות הנדסי עצמאי בעל מומחיות ספציפית בעגורני STS, וכאשר הדגש עובר לשאלות כלליות של נוהל או התנהגות מפעילים, התוצאה היא שהליבה ההנדסית של האירוע לא נחקרת עד תום והאחראים חומקים מדין פלילי.  אם רק עגורן אחד זז באותו לילה בעוד אחרים לא נעו, הרי שמדובר במשתנה ייחודי, והחקירה חייבת הייתה למקד את כל משאביה בהבנת אותו משתנה.

תיק זה שבו אני מטפל נחקר על ידי יחידת פל”ס בלהב 433  החקירה מחזיקה שלושה קלסרים עמוסים בניירת, כל הניירת לא רלוונטית לאירוע, את השאלה הכי בסיסית המשטרה לא חקרה והיא מדוע העגורן זז ממקומו? לצורך מתן תשובה לשאלה זו לא היה צריך לחקור איש, אלא להוציא את הספרות הטכנית של העגורן, לבדוק נתונים תקינה למשטרה היה מומחה זמין לנושא אך היא לא ידעה כיצד לתפעל את המומחה.  

התיק הפלילי נסגר על ידי פרקליטות מחוז דרום. אך בשל החשיבות הציבורית של תיק זה ובהינתן החשד שלי שחברת החשמל הסתירה ראיות מהמשטרה פעלתי להגיש ערר לפרקליטות המדינה  על סגירת התיק הפלילי במסגרתו ביקשתי לבצע השלמות חקירה עם הכוונה מקצועית שלי.    

נמל אשדוד – מכרזים מפוארים, ביצוע ריק

מקרה נוסף שבו אני מטפל מותו של המנופאי נתי חולי ז”ל, תאונה שאירעה ביום 11.9.20  בנמל אשדוד. באותו המקרה הנמל הוציא מכרז לפירוק  שני עגורני מזח. מקרה זה חשף בעיה אחרת אך משלימה: הפער בין מסמכי הבטיחות המרשימים שעל הנייר לבין המציאות בשטח. מכרז הנמל כלל דרישות מפורטות לתוכניות עבודה, תוכניות הנפה, סקרי סיכונים, אישורי מהנדסים ובודקים מוסמכים. אולם בפועל, לא היה מסמך בטיחות אחד שעמד בדרישות המכרז, למרות זאת הנמל בחר לעצום עין ואפשר את העבודה. .

לאחר התאונה, התברר כי הדרישות שהיו אמורות להוות תנאי סף לביצוע העבודה – תוכניות מפורטות, סקרי סיכונים קונקרטיים, בדיקות קונסטרוקטיביות – לא נאכפו כראוי. צווי בטיחות שהוצאו בעבר למתקן לא הובילו לשינוי תרבותי עמוק. כאשר חברה ממשלתית, שעליה חלים עקרונות המשפט המנהלי וחובת מכרזים, אינה מקפידה על אכיפת הדרישות שהיא עצמה ניסחה, נוצרת מציאות שבה מסמכי הבטיחות הופכים לכלי כסת”ח במקום לכלי ניהולי אמיתי.

גם כאן, החקירה הפלילית התמקדה בשאלה האם ניתן לייחס אחריות פלילית ספציפית לאדם מסוים, במקום לבחון את המנגנון הארגוני שאפשר את הסטייה השיטתית מדרישות הבטיחות. באותו המקרה הפעיל הנמל לחץ רב על גורמי החקירה משטרת אשדוד וגם על משרד העבודה כדי לשחרר את צו בטיחות שהוטל על הנמל.

לאחר שהתקבל תיק החקירה התברר, שמי שחקר תאונה מורכבת בתוך הנמל היה חוקר מתחנת אשדוד שהינו חוקר ילדים ואינו בעל הכשירות לחקור אירועי תאונות מורכבות במפעלים במעורבות מכונות הרמה. השיטה של הוספת חוקר מטעם משרד העבודה לחקירה המשטרתית לא מוכיחה את עצמה במבחן התוצאה.

גם כאן, תיק החקירה נסגר על ידי פרקליטות מחוז דרום ללא ככל תוצרים . את האמת הצלחתי לחשוף בחקירות נגדיות של עובדי הנמל, בית המשפט לא ראה בעין יפה את העובדה שמהנדס הנמל ואחראי על הבטיחות לא הגיעו להעיד בבית המשפט חרף העובדה שהם היו הגורם המרכזי לניהול העבודה באופן לא בטיחותי והעלימו עין מכך.

מקרה זה הממתין לפסק דין של בית המשפט המחוזי בתל אביב יחשוף את האמת הקשה והכואבת אחרי הליקויים הקשים שהתגלו בנמל אשדוד. אמת שחקירת המשטרה לא חשפה אלא ניהול ההליך הנזיקי ועקשנות המשפחה להגיע לחקר האמת.

בתי הזיקוק באשדוד – שתי עובדות שנהרגו, ואותן שאלות חוזרות

האסון שאירע ביום 11.2.26 בבתי הזיקוק באשדוד, שבו נהרגו שתי עובדות במהלך עבודתן, מטלטל לא רק בשל התוצאה הקטלנית אלא גם משום שהוא מתרחש במתקן עתיר רגולציה, בטיחות ונהלים. בתי זיקוק פועלים תחת פיקוח סביבתי, בטיחותי ותעשייתי הדוק לכאורה, עם מערכות חיישנים, נהלי חירום והיתרי עבודה מפורטים. אולם כאשר שתי עובדות מאבדות את חייהן בתוך מתחם כזה, יש לשאול מיד לא רק מה אירע בדקות האחרונות לפני מותן, אלא כיצד נוהלה סביבת העבודה חודשים ושנים קודם לכן. האם הכתובת היתה על הקיר?

בפרסום ב YNET  מיום 13.2.26 עולה כי.:

• במכלים שסופקו לבית הזיקוק הוטבעו סימנים המעידים על חמצן,
• אך יש חשד לכך שהחומר בתוך המכלים אינו חמצן ואף עשוי להיות גז רעיל במקום חמצן.
• בעקבות ממצא זה, מינהל הבטיחות במשרד העבודה הורה על התראה מיידית לכל הגורמים ואיסור שימוש במכלים שסימונם אינו תואם את הגז שמכיל המכל בפועל.

הטענה המרכזית בכתבה היא חשד לאי-התאמה בין ההטבעה על גבי המכל לסוג הגז שבתוכו, מה שמהווה סכנה בטיחותית חמורה ועלול לגרום לשימוש שגוי או לתאונה.

במקביל פרסם משרד העבודה בערוץ הטלגרם שלו הוראה לבדוק מהו סוג הגז המוטבע על הבלון. אך הנחייה זו מעוררת קושי שכן אם הוכנס למיכל חמצן גז אחר כיצד הכיתוב על המיכל אמור לחשוף את הנושא?

בנושא בלוני לחץ ישנו תקן אירופאי, הקובע לכל סוג של גז הבלון נצבע בצבע אחר. לדוגמא חנקן נצבע עם כתף שחורה, חמצן עם כתף לבנה. בישראל צובעים בלוני חמצן או אוויר רפואי בצבע ירוק לפי תקן ישן או ירוק עם כתף לבנה. הצבע הוא סימן ההיכר המרכזי לסוג הגז. מתמונה שפורסמה ב YNET עולה כי מוטבעות על המיכל האותיות AR (יתכן ארגון) ולא ברור כיצב מיכל כזה נצבע בצבע ירוק. (קרדיט לתמונה ל YNET) יש לשים לב גם לתאריך המוטבע על מיכל הלחץ ולסוגי ההברגות של המיכל שלא ברור מדוע אין הברגות שונות למיכלי גז המשמשים לשימוש אדם. כמו חמצן רפואי או אוויר רפואי.

אני סבור שיש קשר בין התאונה לבעיית מחזור בלוני חמצן, CO2, ארגון משומשים אשר לדעתי יתכן שיש לה קשר לאירוע התאונה אני מקווה שנושא זה יתברר בחקירת משרד העבודה והמשטרה.

כאשר שתי עובדות נהרגות במתקן סגור, ישנה סכנה שהחקירה תתנהל בתוך גבולות המידע שמספק המפעל עצמו, מבלי לייצר מנגנון בדיקה עצמאי וחודרני דיו. אם לא תבוצע חקירה עומק אמיתית של מנגנון הכשל – לא רק של האירוע המיידי אלא של תרבות הניהול והפיקוח – קיים חשש אמיתי ולא מבוטל שהאסון יהפוך לפרק נוסף בשרשרת תיקים סגורים. בינתיים במחוז דרום אנו רואים דפוס של סגירת תיקים ללא יכולת אמיתית לאתר את האחראים. הראיה היא שכבר בזמן אמת שנגרמה התאונה ואף אחד אפילו לא נעצר.  אני מציע שלא להתרשם מהכותרות שמספק משרד העבודה אלו יעלמו בעוד מספר ימים וחקירה מקצועית אין.

תאונה בבית זיקוק אינה תאונה נפוצה, וגם כאשר עולה שישנה רשלנות ממשית עדיין לא אתפלא אם ישנה אנדרלמוסיה בחקירה. למשטרה לתחנות המקומיות אין את הידע המקצועי לחקור, יחידת פל”ס בלהב 433 שהוקמה לצורך חקירות תאונות עבודה בספק אם קיבלה את החקירה וממילא משנת הקמתה ב 2019 לא היתה תאונה אחת שחקרה שהצליחה להניב כתב אישום מרבית התיקים נסגרו, חוקרי משרד העבודה אינם מנוסים בחקירות מסוג זה.

אני לא אתפלא אם יתברר בסופו של דבר שמשטרת ישראל כלל לא חוקרת לעומק את האירוע הקשה בבית הזיקוק. אני קורא לעו”ד ואדים סיגל מפרקליטות מחוז דרום להקים צוות חקירה מיוחד לחקירת אירוע זה והעמדת האחראים לרשלנות החומר לדין פלילי.

על המשטרה לפעול ולחקור מידיית לקחת דגימות של הגז שנמצא במיכלים ולשלוח אותן לבדיקות מעבדה. אותן מעבדות שמאשרות גזים לבתי חולים יכולות לבדוק את סוג הגז. יש לחקור מי סיפק את המכלים, באיזה מפעל מילאו את המכלים ואיזו בקרת איכות יש במפעל על האוויר הנשימתי שמוכנס למיכלים.

האם המפעל סיפק בלונים עם אוויר נשימתי שעומד בתקן האירפואי EN12021 הקובע דרישות איכות האויר לנשימה המשמש למכשירה נשימה דחוסי אוויר, מערכות אוויר, מערכות נשימה תעשייתיות. הרכבים של אוויד דחוס לנשימה או אוויר רפואי הוא שונה. שימוש לא נכון במיכלים או בבחירת מיכלים יכול להיות קטלני. לכל סוג גז אמור להיות גליל סוג גליל המיועד עם הברגות שונות, סימונים שונים, צביעת כתף שונה נושא הצביעה מוסדר בתקינה אירופאית EN 1089-3 לכך סוג גז אמורה להיות צביעת כתף שונה, באופן שנראה לעין מבלי לקרוא מה כתוב על המיכל. יש לבדוק מול הממונה על התקינה האם אומצה התקינה הזו בישראל.

ביום שישי ה 13.2.26 בערב פורסם צו בטיחות עך מפרסום הנחיית מפקח עבודה ראשי עולה כי נדרש לבדוק לפי תקן ישראלי 712 אך תקן זה אינו רלוונטי שכן מדובר בתקן לייצור מיכלי גז גלילים ממתכת העמידים בלחץ. התאונה לא אירעה עקב התפוצצות המיכל או כשל במבנה המיכל אלא אירעה בשל גז אחר שהוכנס לתוך מיכל צבוע ירוק צבע ירוק מסמן על פי התקן האירופאי חמצן. אל לא אוויר נשימתי המסומן בכתף שחור ולבן.

מרבית תאונות העבודה נגרמו עקב רשלנות מקוממת ומרתיחה כמו שעולה מהפרסום ב YNET אך עדיין מכאן ועד מציאת האחראים והבאתם לדין פלילי הדרך ארוכה מאוד, ועד כה הסטטיסטיקה העגומה מלמדת משרד העבודה, הפרקליטות והמשטרה כמעט תמיד כשלו בתפקידים להעמיד גורמים אחראים לדין פלילי גם במקרים שבהם הרשלנות מקוממת ודוקרת את הלב.  וכמו שאמרתי לא אתפלא עם המשפחות יגלו בשלב כלשהו שאין באמת חקירה פלילית ומלבד רעש וצילצולים בתקשורת אף אחד לא באמת מחפש אחר האמת.

כשלי חקירה חוזרים – ומה חסר

בכל המקרים הללו ניתן לזהות דפוס חוזר של כשלי חקירה. ראשית, היעדר מומחיות הנדסית פנימית עמוקה וקבועה בצוותי החקירה, המאפשרת הבנה עצמאית של מנגנונים מורכבים ללא תלות מלאה בגורמים חיצוניים. שנית, נטייה להתמקד בהיבט הפלילי הצר – מי חתם, מי אישר, מי נכח – במקום לבחון את המנגנון הארגוני והטכני הרחב. שלישית, קושי לחדור אל מסמכים פנימיים, ספרי יצרן, לוגים של מערכות בקרה ונתוני תחזוקה בזמן אמת, באופן שמאפשר שחזור מדויק של האירוע.

חקירת תאונת עגורן אינה דומה לחקירת תאונת דרכים. חקירת פיצוץ תעשייתי אינה דומה לחקירת קטטה. היא דורשת בניית מודל פיזיקלי, תהליכי או קונסטרוקטיבי של האירוע. כאשר החקירה אינה בונה מודל כזה, היא נשענת על השערות חלקיות ועל ראיות נסיבתיות, והתוצאה עלולה להיות חוסר יכולת להעמיד לדין – גם אם התרבות הארגונית הייתה פגומה.

אחריות המדינה – רגולטור ללא הרתעה

המדינה איננה צופה מן הצד. היא מסמיכה ממוני בטיחות, קובעת תקנות בטיחות בעבודה, מוציאה צווים ומשיתה עיצומים. אך כאשר מספר ההרוגים בתאונות עבודה נותר גבוה, וכאשר כתבי האישום המוגשים מועטים והעונשים אינם מרתיעים, מתעוררת השאלה האם מנגנון האכיפה עצמו אפקטיבי דיו.

כאשר רגולטור יודע כי במתקן מסוים ניתנו בעבר צווים בגין ליקויי בטיחות, וכאשר לאחר מכן מתרחש בו אסון, יש לבחון לא רק את אחריות המפעל אלא גם את האופן שבו המדינה פיקחה ואכפה. הרתעה אינה נוצרת מהצהרות אלא ממקרים קונקרטיים שבהם הובהר כי הפרת תקנות בטיחות תוביל לאחריות כבדה – פלילית ואזרחית כאחד.

תביעות נזיקין ופיצויים עונשיים, כלי לחשיפת האמת ושינוי תרבות הבטיחות.

בהקשר זה חשוב לומר באופן ברור ובלתי מתנצל: כאשר החקירה הפלילית נסגרת, אין פירוש הדבר שהאמת נסגרה יחד עמה. דווקא במרחב האזרחי, באמצעות תביעות נזיקין מקיפות המנוהלות נכון, ניתן לעיתים להגיע לעומק ראייתי ומשפטי שההליך הפלילי לא הצליח או לא הספיק להגיע אליו. ההליך האזרחי מעניק כלים דרמטיים של גילוי ועיון במסמכים, חקירות נגדיות, עזרת מומחים,  ספרי יצרן, יומני תחזוקה, לוגים ממערכות בקרה ודו”חות פנימיים שהיו חבויים מעין הציבור.

כאשר תביעה נזיקית מנוהלת באופן אסטרטגי, היא אינה מסתפקת בהוכחת רשלנות כללית אלא בונה מחדש את מנגנון הכשל – הנדסי, ניהולי וארגוני – ומכריחה את הנתבעים להשיב לשאלות קשות. במקרים רבים שבהם החקירה המשטרתית נסגרה מחוסר ראיות או מחוסר יכולת לייחס אחריות פלילית ממוקדת, דווקא ההליך האזרחי אפשר לחשוף מסמכים שלא נבחנו לעומק, להצביע על סתירות, ולהניח תשתית עובדתית שאפשרה גם הגשת עררים פליליים מחודשים על בסיס חומר ראייתי שהושג במהלך ההליך האזרחי.

מתוך ההתמחות שלי בתביעות נזיקין מורכבות בתחום תאונות העבודה, אני יכול לומר כי לא אחת הצלחנו, באמצעות עבודה הנדסית-משפטית מדוקדקת, להגיע לחקר האמת גם כאשר נדמה היה שהדלת הפלילית נסגרה. באמצעות מינוי מומחים עצמאיים, ניתוח תקינה, חקירת שומרי סף, והצגת הפרות של חובה חקוקה וסטנדרט מקצועי מחייב, ניתן היה לא רק להניח תשתית ראייתית מוצקה יותר אלא גם להשיג פיצויים מוגדלים למשפחות הקורבנות, לרבות במקרים המתאימים דרישה לפיצויים עונשיים מקום שבו התנהלות הנתבעים חרגה מרשלנות גרידא והעידה על אדישות או זלזול חמור בבטיחות. תביעת נזיקין אינה רק כלי לפיצוי כספי; היא כלי חקירתי, כלי הרתעתי וכלי אשר באמצעותו אנו מצליחים להביא לשינויים בבטיחות. כאשר מפעל, תאגיד או גוף ציבורי יודעים כי מעבר לחקירה הפלילית צפויה להם בחינה אזרחית חודרנית שעלולה להוביל לחשיפת מחדלים ולחיוב כספי משמעותי, נוצרת תמריץ אמיתי לשנות תרבות. ובמובן זה, ההליך האזרחי אינו תחליף לחקירה פלילית – הוא מנגנון משלים שיכול, ולעיתים חייב, להאיר את מה שנותר בצל.

תיק נטע רוטמן ז”ל – דוגמא לחשיפת ניסיון לקבור את האמת  על ידי משרד העבודה, המשטרה וחברת סולל בונה.

ביום 18.2.18 אירעה תאונה קשה, זרוע עגורן נייד קרסה באתר בנייה בכפר סבא על רכבה של נטע רוטמן  וגרם למותה במקום. גם תיק זה נסגר על ידי משטרת ישראל וזאת לאחר שהתקבל דוח של מכון התקנים שקבע שהעגורן נשבר בגלל סדק נסתר.

אני סירבתי להסכים עם קביעה זו של מכון התקנים, הגשתי ערר לפרקליטות המדינה והערר התקבל המנופאי הועמד לדין פלילי. הערר התקבל בטענה שלי שבוצע שינוי מבנה אסור במנוף הוספת משקולות של 4 טון. מדובר בעבירה חמורה שלא ניתן לצאת ממנה בפן הפלילי.

לא הסתפקתי בקבלת הערר והחלטתי להמשיך עם חקר האמת, בתיק הנזיקין אני מנהל  חקירות נגדיות עיקשות במסגרתן נחשפה תמונה קשה שהוסתרה על ידי משרד העבודה וגם על ידי מכון התקנים ששימש כמומחה מטעם המשטרה.

מהתמונה הקשה שעולה מהחקירות עולה שחברת סולל בונה ביצעה שינוי מבנה של זרוע העגורן, החליפה את הזרוע שהיתה בנוייה ממסבך צינור למסבך זויות. חוליות שונות בזרוע אולי כולן יוצרו  באופן עצמאי.

מהחקירות עולה כי אותו סדק נסתר שגרם לתאונה רותך על ידי חברת סולל בונה שהחזיקה במנוף משנת 1984 ועד חצי שנה לפני התאונה.  מכון התקנים כתב דוח על סדק נסתר מבלי  לדעת שישנן ראיות כתובות בתיק לכך שמי שביצע את הריתוך היתה חברת סולל בונה. בכך מכון התקנים הפיל את האחריות על סולל בונה במישור הריתוך.   

עוד התברר בזמן החקירה שלי כי התקיימה ביום 18.3.18 פגישה במשרד העבודה, עם נציגי סולל בונה ועם מכון התקנים ששימש כמומחה מטעם המשטרה וזאת מבלי שהיה לכך זכר בתיק המשטרה. דבר קיומה של הפגישה בעקבות גילויי מסמכים וצווי בית משפט שהתבקשו. בחקירות של עובדי משרד העבודה ניסו לתרץ את קיום הפגישה בכך שהיא נועדה למנוע תאונות נוספות אך בבחינה מעמיקה התברר שלא יצאו לאחר הפגישה כל הוראות אופרטיביות למניעת תאונות דומות.  

מה כן יצא לאחר הפגישה? לה קראתי בחקירות  “פגישת טיוח” עובדתית התברר שחברת סולל בונה הודיעה בחודש 5/2018 למשרד התחבורה שהיא גרטה מנוף תאום זהה למנוף המעורב התאונה.  מנוף שיובא יחד עם המנוף המעורב בתאונה ובעל מספר שלדה עוקב.

בעקבות גילוי זה אני חושד כי מדובר במהלך מתוכנן להעלמת ראיות ושיבוש חקירת משטרה והכל כדי שלא ניתן יהיה לבצע השוואה בין זרוע המקורית של המנוף לזרוע שנבנתה באופן עצמאי על ידי סולל בונה ונמכרה לצד ג’ עם המנוף. עובדתית הדוח של מכון התקנים הועבר למשטרה לאחר גריטת אותו מנוף “תאום”.   

החקירות בתיק זה בעיצומן, ביום 19.3.26 אמור להיחקר סגן מפקח עבודה ראשי מר רן כהן אשר קיבל עוד בשנת 2016 תלונות על ליקויים קשים בעגורני סולל בונה והנושא לא טופל. ב 13.4.26 אמור להיחקר גם מנכ”ל סולל בונה מר אסף ענבר וצפויה לו חקירה קשה ולא פשוטה במיוחד לאור העובדה שלצורך גריטה של מנוף בחברה ציבורית נדרש הליך של אישורים של ההנהלה הבכירה כך שבסבירות גבוהה גורמים רבים בהנהלת החברה היו מודעים לצורך הפתאומי לגרוט את העגורן התאום.  

לאחר שכל חומרי החקירה יהיו בידי, אין בכוונתי לוותר, אפעל לפנות לפרקליטות המדינה לפתוח מחדש את התיק הפלילי ולהציג לה את כל הראיות שנאספו בתיק האזרחי שמצביעות באופן מאוד ברור על כך שבוצע שינוי מבנה בעגורן בדרך של החלפת הזרוע. עבירה פלילית חמורה שלא ניתן לצאת ממנה ללא הרשעה.  

בנוסף בכוונתי, לפנות לחשב הכללי של משרד האוצר ולדרוש מניעה של השתתפות חברת סולל בונה במכרזים ממשלתיים בשל העובדה שיש לה אחריות נזיקית ופלילית למותה של נטע רוטמן ז”ל, אישה נכה בשיעור של 100% שנהרגה עקב שינוי מבנה זרוע העגורן שבוצע על ידי סולל בונה ו/או ביצוע ריתוך רשלני על ידי החברה.   

תיק זה של נטע רוטמן דוהר לפסק דין אשר יטלטל את אמות הסיפים של אחריות משרד העבודה וחברת סולל בונה. ואני אעמוד על חיוב בפיצויים עונשים בהיקף של מיליוני שקלים והגשת תלונות מתאימות כנגד הגורמים שקברו את האמת שנחשפת בניהול הליך עיקש בבית המשפט וחקירת המעורבים שהתחמקו מחקירת המשטרה.    

סיכום  – חקירה אמיתית או המשך מעגל האסונות

אם לא ישתנה אופן החקירה של תאונות עבודה אם לא תוקם יכולת הנדסית עצמאית וחזקה בתוך מנגנוני האכיפה, ואם לא יינתן משקל אמיתי לאחריות מערכתית ולא רק לאחריות אישית מצומצמת, הרי שהאסון הבא איננו שאלה של אם אלא של מתי.

החקירה צריכה להיות תמיד בפאזה של גילוי האמת, לחפש מדוע קרתה התאונה ואיך מונעים אותה למרבה הצער החקירות הן בפאזה הפוכה, לסמן V ולסגור את האירוע.

בינתיים יספרו למשפחות שתאונה בחקירה ואי אפשר למסור פרטים, ימשכו את המשפחות שנים בטענה שחוקרים כאשר בפועל לא באמת מבוצעת חקירה אפקטיבית. בסופו של דבר שיטה זו של משיכת זמן מביאה משפחות רבות להתחנן למשטרה רק שסגור כבר את התיק הפלילי כדי שאפשר יהיה להתחיל בהליך האזרחי נזיקי.

תאונות שאירוע לפני שלוש או ארבע שנים עדיין “נחקרות” בפועל התיקים זרוקים בפרקליטות או במשטרה כאבן שאין לה הופכין מאחר שגם הפרקליט המטפל אינו יודע להתמודד עם הסוגיות המקצועיות בתחום הבטיחות בעבודה, ושלא יודעים למתמודד התיק נזרק לקרן זווית.

חיפה כימיקלים, תחנת הכוח באשקלון, נמל אשדוד ובתי הזיקוק באשדוד אינם סיפורים נפרדים. הם תמונת ראי של מערכת שבה מסמכים למראית אין, ישראבלוף  מסודרים יותר מהמציאות.  אם החקירה לא תחדור לעומק המנגנון – המנגנון ימשיך לפעול כפי שפעל עד היום והאמת תיקבר.

למרבה הצער מחיר קבירת האמת ואי הפקת לקחים, פעם אחר פעם, ישולם בחיי אדם.

הכותב עו”ד ישראל אסל, בעל תואר ראשון במשפטים (LL.B), הקים את משרדו בשנת 2006 ומתמחה בייצוג נפגעי גוף פרטיים בתאונות דרכים, תאונות עבודה ומקרי רשלנות. הוא מטפל באופן אישי בתיקים מורכבים של נפגעים קשים, לרבות במצב וגטטיבי, פראפלגיה, קוואדרופלגיה וקטיעות גפיים, תוך מתן מעטפת שיקום מלאה והתאמות דיור.

המשרד מתמחה בייצוג נפגעי תאונות דרכים ותאונות עבודה בתחום התעשייה, חקלאות וציוד הנדסי, ונחשב למוביל בתחום.

המשרד מייצג נפגעים מול ביטוח לאומי, לרבות בוועדות רפואיות ועררים, ומתמחה בייצוג נפגעי גוף בתביעות מול חברות הביטוח. עו”ד אסל מקפיד לפעול ביצירתיות בתיקים, תוך ראייה כלכלית ואסטרטגית של ההליך, משלב ידע משפטי, טכני והנדסי ייחודי, מה שמחזק את עמדת לקוחותיו מול חברות הביטוח והקבלנים.

עו”ד אסל פעיל ציבורית, משמש כיועץ המשפטי לפורום למניעת תאונות עבודה ומוביל מאבקים לשיפור הבטיחות בענף הבנייה. בזכות פעילותו הוענק לפורום פרס דרור לשינוי חברתי על ידי שופטת העליון בדימוס דליה דורנר.

עו”ד אסל יזם את הקמת יחידת פל”ס בלהב 433, קידם עדכוני נהלים במשרד העבודה ותמך בתקני פיגומים חדשים. הוא מופיע תדיר בוועדות הכנסת ובתקשורת, ומשפיע על קביעת מדיניות למניעת תאונות עבודה.

* האמור לעיל אינו מהווה ייעוץ משפו מהווה ייעוץ משפטי ואין להסתמך עליו. מומלץ לפנות לעורך דין לצורך ייעוץ מקצועי, ייצוג וליווי משפטי.